стандарты лечения для врача терапевта ибс

Стандарты лечения в поликлинике Помогите, пожалуйста!  от Ваших. Есть еще книга "Стандарты лечения терапевтических больных" Стандарт лечения. 19.09.2016. Стандарты лечения заболеваний в санатории Станко 2, Прием врача терапевта, 2. 3, Консультация специалиста 

аккредитация специалистов - Лечебное дело - размещен Профессиональный стандарт "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)", 

Всё чаще встречающееся словосочетание «доказательная медицина» у многих вызывает недоумение: казалось бы, недоказательной и быть не может, ведь медицина — это наука, а в науке любые практические методы непременно основаны на результатах исследований, подтверждающих их целесообразность. При этом в случае одного и того же заболевания врачи зачастую предлагают совершенно разные, а то и противоположные формы обследования и методы лечения. Мы живём во времена небывалого научного прогресса, но сплошь и рядом доктора ставят отчаявшимся пациентам лженаучные диагнозы вроде вегетососудистой дистонии и назначают гомеопатические препараты на основе крови телят.
Иногда лечение напоминает что-то среднее между лотереей и блужданием в лабиринте, и каждое последующее посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. В том, почему принципы доказательной медицины применяются не везде и каков возможный выход из ситуации для врачей и пациентов, нам рассказал Ахмед Рустамов, врач-терапевт, основатель научно-популярного проекта о принципах доказательной медицины Medspecial.
Что это такое
Вплоть до второй половины ХХ века в вопросах диагностики и терапии врачи по всему миру опирались исключительно на личный опыт и мнения более опытных врачей, но это не гарантировало благоприятного исхода, а иногда и вовсе приводило к страшным последствиям — например, в начале прошлого века для лечения психических расстройств удаляли зубы, а героин производства марки Bayer рекомендовали для детей как средство от кашля и болеутоляющее.
Сложившаяся ситуация не удовлетворяла ни врачей, ни пациентов, и в 70-х годах ХХ века был предложен новый подход к диагностике и лечению, названный критическим. Теперь, прежде чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода: предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Именно этот подход, названный в зарубежной литературе evidence based medicine (медицина, основанная на доказанном), а в русскоязычной литературе — доказательной медициной, на сегодняшний день является золотым стандартом во всем мире.
Тем не менее в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и до сих пор работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах всё ещё учат по советским учебникам. Удивительно, но факт: значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом.

Профессиональный стандарт "Врач-лечебник (врач-терапевт участковый)" и лечения, в том числе на дому при вызове медицинского 

На чём основаны принципы доказательной медицины
Прежде всего, следует понимать, что доказательная медицина не является отраслью медицины. Это не более чем инструмент — образно говоря, линейка. Есть определённый набор правил проведения медицинских исследований, который окончательно сформировался к началу 80-х годов ХХ века и которому в мировой практике следуют по сей день.
В современной медицине существуют международные стандарты Good Medical Practice (надлежащая медицинская практика), Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика), Good Laboratory Practice (надлежащая лабораторная практика). Если вынести за скобки обозначенные в них вопросы этики и организации практики и говорить сугубо о современных медицинских исследованиях, можно утверждать, что они полностью отражают принципы доказательной медицины. Эти исследования позволяют математически сравнить один метод лечения или диагностики с другим или, если другого метода на сегодняшний день не существует, с плацебо.
Истоки доказательной медицины можно искать как раз в эффекте плацебо, то есть препарата-пустышки, лишённого действующего вещества. Среднестатистический эффект плацебо у психически здоровых людей может достигать 30 %. У людей, которых в простонародье принято называть внушаемыми — то есть как высокочувствительных, так и с тревожными расстройствами, — эффект плацебо может достигать 60 %. Обычный практикующий врач не всегда может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или организм выздоровел сам, как это бывает, скажем, во время простуды. Доказательная медицина — это некий инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности.
Кто и как определяет эффективность лечения
Доказательность бывает разных порядков. Классический пример неоднозначных методов — дилемма «Лечить или не лечить грипп?». Ещё недавно все медики были единогласны в положительном ответе, но последние данные говорят о том, что лечение не очень-то необходимо. Сейчас для него используется ряд противовирусных препаратов вроде «Тамифлю», но исследования показали, что этот препарат сокращает длительность заболевания буквально на 2–3 дня, не снижая при этом риски вторичных вирусных осложнений, например бактериальной инфекции. Сейчас «Тамифлю» рекомендуют в основном в сложных случаях. Ведь когда врач назначает препарат, он должен трезво оценивать соотношение «риск — польза», и это соотношение в случае лечения гриппа вызывает большие вопросы.

Стандарт медицинской помощи Средние сроки лечения (количество дней): до 28 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный 0,8 1.

В современной медицине существует понятие «иерархия доказательности», она делится на два аспекта: уровень доказательности и класс рекомендаций. Уровней доказательности всего три — А, В и С. Самый высокий уровень А присваивается виду медицинского вмешательства, если данные, свидетельствующие в его пользу, получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований — именно они являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения. В таких исследованиях пациентов делят на три группы: испытательную, в которой будут тестировать новый препарат, традиционную, в которой лечение данного заболевания происходит общепринятым образом, и контрольную, в которой используют плацебо.
Исследования подобного типа называются рандомизированными потому, что решение о том, в какую группу попадёт пациент, принимается совершенно случайным образом. Важную роль здесь играет метод ослепления: он состоит в том, что пациент, принимающий плацебо, не знает, чтó это на самом деле — пустышка или действующий препарат. Высокоэффективным является метод двойного ослепления, когда врач, который отслеживает динамику пациентов, также не знает, в какой группе находится тот или иной человек, а затем другой доктор, располагающий этими данными, анализирует результат.
Если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений, им присваивается уровень доказательности В. К нему как раз относится упомянутый «Тамифлю». Уровень C самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Надо сказать, в СССР уровень доказательности С из разряда «начальник сказал» всегда считался более чем достаточным и до сих пор часто возводится в высший ранг в России и многих странах СНГ.
Теперь о классах рекомендаций. Эта классификация основана на степени согласия специалистов по части пользы и эффективности метода лечения. Класс I предполагает достоверные доказательства на основании рандомизированных исследований и единогласие экспертов в том, что метод лечения — надлежащий. Например, утверждение о том, что аспирин понижает температуру — это A I, то есть класс рекомендаций I при уровне доказательности А. Когда мнения экспертов относительно пользы или эффективности процедуры или вида лечения расходятся, это уровень рекомендаций II. Если бóльшая часть доказательств или мнений специалистов говорят о пользе метода лечения, его относят к классу IIa, если же «за» свидетельствует меньшая часть, методу присваивают класс IIb, и это значит, что такой тип медицинского вмешательства скорее вреден, чем полезен.
Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основываются на самых надёжных научных доказательствах, и чем сильнее доказательства, тем более качественным будет гайдлайн для практикующих врачей.
Почему доказательная медицина не распространена в России
Врачебные стратегии в мире существенно отличаются. Например, в США на официальном уровне вовсе не существует такого явления, как недоказательная медицина. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов ( FDA) ведёт очень жёсткий контроль по этой части и не допускает препараты на рынок без надёжных доказательств их пользы. В Европе дела обстоят несколько проще. Наглядно иллюстрирует это история с препаратом «Предуктал», который применяют в лечении ишемической болезни сердца. Была проведена масса дорогостоящих исследований этого средства, и в итоге было доказано, что «Предуктал» не снижает риск развития инфаркта и инсульта и в основном показан тем людям, которым необходима операция на сердце и которые по каким-либо причинам делать её не хотят. В США препарат так и не пропустили, а в Европе он какое-то время входил в клинические рекомендации.
В России ситуация куда сложнее, то же можно сказать о большинстве стран бывшего СССР. Безусловно, Латвии, Литвы и Эстонии это не касается — в странах Евросоюза обеспечивается соответствующий уровень надзора за качеством медикаментов. В Грузии дела тоже получше — при президентстве Михаила Саакашвили там был внедрён ряд важных изменений в области здравоохранения, и теперь в применении современных методов есть очевидный прогресс, хотя в вопросе доступности всё не так просто. Впрочем, это всегда палка о двух концах: в системе здравоохранения любой страны происходят постоянные попытки балансировать между качественным и доступным. Судя по свидетельствам коллег из Армении, складывается впечатление, что там доказательная медицина тоже применяется несколько активнее, чем в России.
Со странами бывшего СССР всё